Leonid Positselski

Очень много в обсуждениях по ссылкам, как мне показалось, недопонимания того как работает теперешняя система. Вопросы лицензирования врачей, скажем (я был в резидентуре через 6 месяцев после переезда в США, а не жил впроголодь 6 лет). AMA врачей не лицензирует, а лицензирует государство. Во всех странах есть система лицензирования схожая с американской, ничего такого невозможно трудного для получения лицензии врача в США по сравнению с другими развитыми странами нет. И т.д.

Непонимание того, что теперешние страховые компании отказываются платить по счетам в случае дорогих болезней (я их не виню - они разорятся, если будут платить, виновата система) - и любой из нас в любой момент может оказаться без страховки, без нашей на это вины. И оказавшись без страховки будет разорен дотла и скорее всего погибнет, потому что альтернативы частной страховке для большинства из нас нет.

Не вполне корректное, как мне кажется, сравнение здравоохранения со, скажем, автопромом. Здравоохранение - это не "бизнес". Или, не только "бизнес", потому что кроме "законов рынка" очень сильную роль играют вопросы этики. За заболевшего ребенка родители (и общество) отдадут последнюю рубашку, а за последнюю модель Лексуса - только психически неуравновешенные.

От аппендицита, диабета и осложнений вакцинаций (невероятно редких), врачебных и сестринских ошибок и сейчас умирают и будут умирать - на этот вопрос дать ответ просто. Медицина "обречена" вот уже тысячи лет. У Обамы просто нет другого выхода - теперешнюю систему надо менять, иначе она сама просто развалится. Как менять - это действительно вопрос очень нетривиальный. Но конца света я, честно говоря, не вижу.

From:

Вам, конечно, виднее. Я-то сужу всего лишь по очень узкой выборке знакомых врачей. Но насчет того, что лицензирует государство - я вот решил разобраться и выяснил, что сертифицирование иностранных врачей осуществляет федерация разных медицинских организаций, неправительственная организация, состоящая из неправительственных организаций. То есть это все-таки то самое классическое regulatory capture. Далее, сертификация состоит из системы экзаменов, фактически в значительной мере дублирующих университетский курс. Американские студенты-медики сдают эти экзамены по ходу обучения, то есть в США они просто интегрированы в образование, а вот иностранные доктора должны сдавать их заново (http://en.wikipedia.org/wiki/United_States_Medical_Licensing_Examination)

From:

Проблема же с "дорогими болезнями" заключается не в собственно их дороговизне, а в соотношении этой дороговизны со средней ценой медицины, приемлемой для граждан, и в распространенности этих болезней.

То есть если средний американец готов за свою жизнь заплатить за медицину, допустим, триста тысяч долларов, то и услуг он получит в среднем на, условно, двести восемьдесят тысяч (двадцать уйдут на админстративные расходы и т.д.). Если лечение дорогой болезни стоит миллион, то чтобы система была сбалансированной, необходимо, чтобы остальные, не заболевшие этой болезнью, получили услуг на сумму, меньшую чем двести восемьдесят тысяч. Если эта болезнь редкая, то это уменьшение будет незначительным. Если же она распространена выше некоего порогового значения, то система окажется несбалансированной и придется так или иначе ограничивать доступ к лечению этой дорогой болезни.

Здесь не играет роли, частная это медицина или государственная. Различие будет только в механизмах отсечения желающих получить лечение от дорогой болезни - это может быть или отсутствие страховки, или многолетняя очередь на операцию, или квази-формальная сегрегация (типа, москвич со связями versus провинциал без связей). Как вариант, может быть кросс-субсидизация, когда избыток (по сравнению с балансированной ситуацией) лечения дорогих болезней - скажем, по причине их политической значимости - финансируется за счет снижения качества и охвата лечения болезней дешевых.

Проще говоря, люди все равно умирают, и чаще всего - от каких-то болезней. То есть смертельные болезни неизбежны. Национализация медицины ничего здесь не меняет, кроме того, что этически болезненное решение насчет того, прекратить ли дополнительное финансирование дорогостоящего лечения с постоянно уменьшающейся эффективностью, принимается не самим больным и его родственниками, не злодейскими и кровожадными страховыми компаниями, а некоей бездушной и анонимной государственной машиной. Возмжно, для многих такая страусиная политика даже удобнее - она позволяет делать вид, что никакой этической дилеммы здесь нет вообще. Не исключаю, что это и есть одна из причин популярности идеи национализированной медицины.

From:

Лицензирует все же государство - на основании результатов экзаменов - USMLE, плюс после обычно минимум 12 месяцев учебы-работы в резидентуре (требования немного различны в разных штатах). Вопрос определения квалификации врача действительно делегирован, как и многие другие вопросы, неправительственной организации. Но это как раз пример "уменьшения роли государства", так часто практикующегося в США. Возможно, в этом есть конфликт, но для меня он не слишком очевиден.

Действительно, американским студентам медикам много проще, но это и логично. Американцы сдают те же экзамены по ходу обучения, но теоретически ничто не мешает и иностранцам сдавать эти экзамены по ходу обучения. Иностранцу надо освоить новую систему, новый язык и т.д. Это сложно, но необходимо для нормальной работы. Мало обращается внимания на то, что американский студент-медик в среднем имеет долг в 100 - 200 тысяч по окончании мединститута, а иммигрантские долги как правило на порядок меньше. И этот долг плюс процент по нему врач отрабатывает потом очень-очень долго.

Система пытается гарантировать, что иностранный врач в состоянии функционировать в системе так же как и американский. Внятно говорить на языке, понимать что к чему, следовать этическим нормам, принятым в США и т.д. Мне это кажется разумным.

From:

Государственное лицензирование, основанное на обязательном сертифицировании монопольной негосударственной организацией - это и есть то самое regulatory capture. Примерно как если бы водительские права на вождение грузовиков выдавали только после обязательного сертифицирования союзом водителей грузовиков; при этом раскладе требования к новичкам, скорее всего, постояно повышались бы, а к новичкам-иностранцам - особенно.

Ситуация с кредитом мне видится в противоположном свете. Это не беда, а счастье американских студентов, что у них есть доступ к необеспеченному кредиту на обучение. Иностранные врачи, вынужденные сдавать эти экзамены, такого доступа не имеют, поэтому им и приходится крутиться ("осваивать новую систему"), не имея средств на прожиток.

Система пытается гарантировать, что иностранный врач в состоянии функционировать в системе так же как и американский.

Естественно. Просто эта система и выстроена прежде всего под американских врачей, а не под американских пациентов. Поэтому если среди американских пациентов имеются сегменты, готовые в выборе между ценой и качеством выбрать вариант, отличные от того, который декретирует сообщество американских врачей, они получают, говоря по-простому, шиш.

From:

Огромной разницы в требованиях по сдаче экзаменов для иностранцев и для американцев нет. USMLE это ведь не AMA (American Medical Association), а вы, мне показалось, ставите знак равенства. То, что USMLE каким-то несправедливым образом дискриминирует против врачей, окончивших зарубежные мединституты это, как мне кажется, классическая conspiracy theory. К тому же в членах AMA состоит невероятное количество иностранцев (и я в том числе).
Делегирование же части процесса лицензирования есть как раз логическое решение очень в духе уменьшения роли государства в чем бы то ни было.

Когда, кстати, сдаем даже на права обычные надо ведь пройти курсы вождения и теоретический курс. А их ведь тоже делегируют частным фирмам. Это сплошь и рядом ведь происходит. И все работает, сильной дискриминации против водителей-иностранцев ведь вроде нет. То-есть, пользуясь вашей же аналогией - скажем, для получения лицензии водителя грузовика надо пройти этап вождения и теоретического курса, делегированный частной фирме. Потом сдать экзамен уже в DMV. На основании прохождения этих двух этапов государство выдает лицензию. Связь между частной фирмой, дающей сертификат прохождения скажем теоретического курса и ассоциацией водителей грузовиков, конечно, возможна. Но очень уж маловероятна.

Что касается кредитов, то минус $200,000 мне особым благом не видится. Кроме того, сдать на лицензию можно и в стране проживания до переезда в США. Несомненно, иностранцам очень тяжело по сравнению с местными - спору нет, но иммиграция вообще дело непростое. Я не вижу дискриминации. Закон суров, но он одинаков для всех. Требования одинаковы - а то что в мединституте в Москве учили чему-то иначе, это ведь не вина AMA или USMLE или ECFMG.

Вы говорите, что система выстроена прежде всего под американских врачей, а не под пациентов. Мне это неочевидно. На чем основано ваше мнение? Приведите пожалуйста пример качественного дешевого варианта вместо которого предлагается шиш, любезно предоставленный сообществом американских врачей. Какое сообщество вы имеете в виду, AMA? Или просто всех врачей, практикующих в США?

From:

С большей частью сказанного я согласен. Готов признать, что теоретически 100% частная медицина (ее и сейчас даже близко не существует) возможна при очень тонких и правильных законах, ее регулирующих. Но:

Фундаментальным противоречием, как мне кажется, является то, что частные страховые компании работают на собственную прибыль и эта прибыль обратно пропорциональна наличию болезни. Им надо на медицине деньги зарабатывать. Это, с одной стороны, хорошо, но с другой стороны им совершенно не нужны больные люди. Страховые компании будут искать предлоги для того, чтобы привлекать как можно больше здоровых и избавляться от как можно большего числа больных. Они зачастую, вопреки всеобщему мнению, диктуют врачам что делать с пациентами - есть кофликт между врачем и страховой компанией. В большинстве случаев находится компромисс, но не всегда.

Вот вы используете слово "национализация" медицины. Между тем, речь ведь идет о совмещении двух систем - с их достоинствами и недостатками, чтобы был выбор. Национализация же подразумевает полное замещение частной на государственную систему. Знак равенства между госопцией и национализацией мне кажется неправомерным. Иначе говоря, можно пытаться придумать очень сложную систему регуляции страховых компаний, а можно просто дать пациенту выбор между двумя системами.

From:

Ну так в этом и состоит вся суть проблемы, что от иностранных - взрослых, практикующих - врачей требуют сдать те экзамены, которые американские врачи сдают в ходе университетского обучения. То есть, по сути, заставляют пройти университетский курс второй раз. Это и есть чистой воды дискриминация, отсекающая часть потенциальных конкурентов.

Тут нет никакой конспирологии, это самый обычный протекционизм, какой существует во множестве других областей экономической деятельности. Во внешней торговле это таможенные тарифы и т.н. нетарифные барьеры, в области трудовых отношений - профсоюзная политика (раньше "закрытый цех", сегодня - слабее, "открытый цех"), среди профессионалов - корпоративное лицензирование. К этой же теме напрямую примыкают такие институты, как копирайт и патент, но не думаю, что имеет смысл углубляться в этом направлении.

Заметьте, что, например, в профессиях исторически недавних, где не успели сложиться профессиональные гильдии на средневековый манер, ничего подобного нет. Скажем, программиста в США берут (или не берут) на работу без требования предварительно сдать курс экзаменов, соответствующий computer science major. То же, собственно, относится и к большинству интеллектуальных видов деятельности, от физики и химии до журнализма.

То есть все было бы вполне нормально, если бы профессиональная организация, будь это AMA, FSMB или NBME, ограничились чисто рыночной сертификацией. Тогда, очевидно, получивший такой сертификат (то есть сдавший дополнительные экзамены) получил бы конкурентное преимущество перед несдавшим. Но эту сертификацию сделали обязательном условием лицензирования, то есть конкуренцию не усилили, а ослабили.

При этом для допуска к экзаменом необходимо наличие диплома иностранного медицинского вуза, входящего в особый список (http://www.faimer.org/resources/imed.html). По идее, если людей волнует качество, то сертифицировать следует не выпускников, а сами эти университеты.

Когда, кстати, сдаем даже на права обычные надо ведь пройти курсы вождения и теоретический курс. А их ведь тоже делегируют частным фирмам. Это сплошь и рядом ведь происходит. И все работает, сильной дискриминации против водителей-иностранцев ведь вроде нет. То-есть, пользуясь вашей же аналогией - скажем, для получения лицензии водителя грузовика надо пройти этап вождения и теоретического курса, делегированный частной фирме. Потом сдать экзамен уже в DMV. На основании прохождения этих двух этапов государство выдает лицензию. Связь между частной фирмой, дающей сертификат прохождения скажем теоретического курса и ассоциацией водителей грузовиков, конечно, возможна. Но очень уж маловероятна.

Именно так. Если бы частных сертифицирующих фирм было много, то они не заинтересованы в чрезмерном завышении требований. Вплоть до того, что некоторые из них, возможно, стали бы просто выпускать такие сертификаты без экзамена, на основании проверки водительской истории иностранцев в их странах. Не случайно в большинстве стран водительские права взаимно признаются, как минимум на период типа месяца или года. В случае же врачей имеет место как раз та самая связь между единственной "фирмой", дающей сертификат, и ассоциацией. То есть эта фирма ассоциацией (союзом ассоциаций) и создана.

From:

Насчет кредита - как же он не может быть благом? Американских студентов ведь никто не насилует его брать. У них есть выбор - брать кредит или не брать. У иностранных врачей, приступающих к процессу лицензирования, такого выбора нет.

Вы говорите, что система выстроена прежде всего под американских врачей, а не под пациентов. Мне это неочевидно. На чем основано ваше мнение? Приведите пожалуйста пример качественного дешевого варианта вместо которого предлагается шиш, любезно предоставленный сообществом американских врачей. Какое сообщество вы имеете в виду, AMA? Или просто всех врачей, практикующих в США?

По-моему, это априорно следует из самого факта лицензирования. Если правительство законодательно ограничивает предложение каких-то товаров и услуг, то это никогда не идет на пользу потребителям, а исключительно entrenched производителям, входящим в пул допущенных. В вашем вопросе ключевым является слово "качественного" ("качественного дешевого варианта"). Качество - это не уровень, а шкала уровней. Не бывает качественного или некачественного, бывает более качественный и менее качестственный. То же и с дешевизной - не бывает дешевого и дорогого, бывает более дорогое и менее дорогое. Ясно, что и сегодня в США есть более качественные и более дорогие врачи, а наряду с ними и менее качественные и менее дорогие. И кто-то выбирает вторых. А кто-то выбрал бы и еще менее гипотетически качественных и еще более дешевых. Но не может - ему это запретили.

From:

речь ведь идет о совмещении двух систем - с их достоинствами и недостатками, чтобы был выбор

Я так понял, что мы говорим о некоторых (далеко не всех) концептуальных проблемах нынешней медицинской системы, а не о конкретных предложениях. Медицина в Америке и сейчас смешанная, а не частная, и мне кажется, что простое расширение государственных страховок (типа медикера) могло бы сильно уменьшить проблему незастрахованных в рамках господствующего консенсуса без наблюдаемой чудовищной политизации. Политизация же эта проистекает, как мне видится, из того, что среди сторонников реформы очень много тех, кто идеалом видит именно что национализированную медицину на европейско-канадский манер, а реформу рассматривает как шаг в данном направлении.

From:

Не понимаю, почему у иностранных врачей нет такого выбора?

Я не готов к "априорным" выводам, тем более исходящим из заключений, с которыми я не согласен.

Никак не могу понять почему государство не может придъявить стандарт, необходимый для лицензирования, если этот стандарт одинаков для всех? То что практикующий врач вынужден сдавать экзамен по биохимии это конечно трудно, но это выбор этого врача. А биохимию, кстати, надо знать.

Что касается градации качественности и дешевизны, то это может быть проходит с осетриной (правда спорно). Но для для того чтобы практиковать медицину нужно преодолеть некий минимум, ниже которого разрешать практиковать нельзя, потому что это неэтично по отношению к пациентам. Этот минимум и определяется лицензированием. Вы считаете, что AMA регулирует тестовый экзамен, задавая нечестные вопросы, ответы на которые известны только выпускникам американских школ? Уверяю вас, это не так.

From:

Насчет кредита - вся суть кредита на обучение состоит в том, что у него нет обеспечения (collateral). Этим он отличается от кредита под недвижимость или автомобиль. Банки очень неохотно дают такие кредиты, особенно если речь идет о еще не существующем бизнесе. Поэтому и существуют государственные агентства, гарантирующие эти кредиты. Частные же кредиты обычно привязаны к кредитной истории студента и/или его родителей, а также к самому факту обучения на дневном курсе. Реально это означает, что для иностранца, желающего сдать эти экзамены, такой кредит недоступен.

Я не готов к "априорным" выводам, тем более исходящим из заключений, с которыми я не согласен.

В данном случае априорная логика очень простая. Если в одном вариенте мне можно выбирать между А, Б и В, а в другом варианте только между А и Б, то второй вариант для меня априорно менее привлекателен, менее выгоден, более ущербен.

Никак не могу понять почему государство не может придъявить стандарт, необходимый для лицензирования, если этот стандарт одинаков для всех? То что практикующий врач вынужден сдавать экзамен по биохимии это конечно трудно, но это выбор этого врача. А биохимию, кстати, надо знать.

Вот вы практикуете в некоем штате (кажется, Вирджинии?). Завтра вы захотите переехать в Калифорнию. Как я понимаю, ваши экзамены будут зачтены, то есть от вас не потребуют сдавать их по полной программе, хотя можно ведь сказать - мол, мы требуем этого от студентов-выпускников калифорнийских университетов, пущай и этот вирджинец сдает их заново. Если бы такие экзамены были введены, то это, естественно, было бы дискриминацией врачей, закончивших университеты и практикующих в других штатах. Ведь мы же говорим не об иностранцах вообще, а об иностранцах-врачах, которые уже сдавали экзамены у себя на родине.

для для того чтобы практиковать медицину нужно преодолеть некий минимум, ниже которого разрешать практиковать нельзя, потому что это неэтично по отношению к пациентам.

Я думаю, что неэтично обманывать пациентов. То есть если человек, не прошедший сертификацию, будет называть себя сертифицированным врачом, то это будет обман, fraud, повод для санкций. Если же он прямо говорит - мол, вот он я, вот мой диплом, полученный в Алма-Ате в 1983 году, хотите лечиться у меня - милости просим, - то здесь все чисто и прозрачно. Не доверяете алмаатинскому диплому - идите к врачу с американским сертификатом.

From:

Никак не могу понять почему государство не может придъявить стандарт, необходимый для лицензирования, если этот стандарт одинаков для всех?

Ну, на самом деле этот стандарт не должен быть одинаков для всех, т.к. разные специальности требуют разных знаний и навыков. Требование сдавать экзамены по темам и предметам, которые никоим образом не являются необходимыми для практикования всех (или хотя бы большинства) специальностей медицины - абсурдно.

То что практикующий врач вынужден сдавать экзамен по биохимии это конечно трудно, но это выбор этого врача. А биохимию, кстати, надо знать.

Проведите мысленный эксперимент: если сейчас взять всех американских врачей (или даже лишь тех, считающихся успешными и компетентными) и заставить их пересдать биохимический компонент USMLE (без подготовки, естественно), то сколько из них не завалит этот экзамен? Тот же вопрос можно задать и для многих других дисциплин, составляющих USMLE.
В Канаде, кстати, это уже поняли, так что аналога USMPE Step-1 здесь просто нет (и, кстати, канадская лицензия, насколько я знаю, признаётся во многих американских штатах).
Так что сдавать экзамен по биохимии и т.п. - это, конечно, не "выбор врача", а лишь подчинение иррациональным требованиям лицензирующих властей.

From:

В мое время сумма всех первоначальных экзаменов стоила в районе 2 тысяч, сейчас, думаю, тысяч пять. После этого можно получать работу. Оба первоначальных экзамена можно сдать вне Америки. Дорого для иммигранта, несомненно. Но, мне кажется, преодолимо. Другой вариант - платить за экзамены из денег налогоплательщиков. Думаю, убедить американского налогоплательщика платить за экзамен для иностранных врачей будет фантастически легко.

Что касается алфавитного примера, то все правильно. До какой-то степени. Вот прихожу я в магазин купить кильку в томате и там их три разновидности А, Б и В. Я покупаю самую дешевую и через короткое время погибаю в страшных муках от ботулизма. А в другом магазе - два вида А и Б. И оба прошли проверку на ботулизм. Я, конечно, парень рисковый и до денег жадный, но уж лучше пойду во второй магазин.

Что касается переезда из штата в штат, мне кажется, пример некорректный. Все же экзамен пресловутый один на всю страну (United States Medical Licensing Examination) и стандарты лечения, и язык одинаковый и система более или менее одна.

Что касается диплома врача - то он не дает права практики. И даже в России не дает, насколько я знаю, правда там это довольно размыто. Это две разные вещи - диплом врача и право на практику. Врача, получившего диплом в Алма-Ате в 1983 году будут уважительно называть доктором, но практиковать не дадут. Также как и врача, закончившего гарвардскую медицинскую школу в 2009 году - пока не сдаст единый экзамен и не закончит резидентуру.

Уровень коррупции во многих странах такой, что за каждым мединститутом не проследить. К примеру, со мной на одном курсе учились блатные ребята, дети там чьи-то. Я их знаю лично, я им близко бы к пациенту не позволил подойти. А они получили диплом в "Первом Меде". Система слишком разная между США и Россией. В республиках бывшего СССР очень много талантливейших врачей, но есть и такие блатные. Их полно и в других странах, где нет четкого стандарта медицинского образования и есть серьезная коррупция. Я бы вам лучше доверил свое лечение чем им. Государство не в состоянии отслеживать как там идет образовательный процесс во всех странах. Одно решение - это запретить практику для всех выпускников ВУЗов вне Западной Европы, скажем. Другое - разрешить всем, кто пройдет минимальный отбор.

Я двумя руками за максимальное упрощение врачебного лицензирования. Я сам часто ворчу, что мне нельзя практиковать в Европе и даже в России, пока не сдам еще каких-то дурацких экзаменов. Работы докторской здесь просто непочатый край - врачей не хватает невероятно. Но это не повод снижать планку.

Если убрать лицензионные экзамены и разрешать право практики руководствуясь только дипломом мединститута любой страны, придется дополнительно еще юристов завозить - такое будет количество исков против врачей, что просто вся система захлебнется. Слишком много килек в томате с ботулизмом окажется на прилавках.

Я очень рад, что прошел через резидентуру (в моем случае две) - без этого я был бы совершенно потерян и натворил бы много вреда и глупостей. И российскую и американскую системы знаю очень хорошо, чтобы понимать, что между ними просто пропасть. И я рад, что сдал пресловутые экзамены - подготовка к ним заставила меня очень сильно поработать и, мне кажется, улучшила мое понимание медицины. Я каждый год почти сдаю какие-то экзамены, фиг расслабишься.

From:

Это очень древний спор о "ненужных" предметах. Мое мнение таково:
Надо пройти через понимание базовых предметов на очень неплохом уровне, потому что это определяет то как работает голова. Выстраивает определенную логику. Можно забыть все реакции цикла Кребса, но если его когда-то знал, то на совершенно другом уровне понимаешь что означает повышенный уровень лактата в крови пациента. И т.д. и т.п. А гарантии, что все выпускники московских медвузов прошли через нормальное понимание каких-то элементарных основ у меня нет. А уж чего говорить о выпускниках медвузов, скажем, в моем родном Азербайджане или в африканской стране третьего мира.
Мне, например, очень жаль, что из-за идиотской опасности попасть в Красную Армию я не мог себе позволить отучиться пару курсов на, скажем, мехмате. А потом пойти в мединститут. Я верю в то, что я был бы более качественным врачем.
Это мое личное мнение, возможно, слишком утопическое.

From:

Вдогонку к предыдущему - некое подобие сокращенного образования - это система physician assistants и nurse practitioners. Два года образования, акцент на конкретной специальности и в дальнейшем право почти самостоятельной практики.
Сколько чудовищных осложнений я видел от лечения некоторыми этими ребятами и какое у большинства (не у всех) из них ограниченное понимание медицины, думаю не стану вам рассказывать. Потому что времени жаль. Это рафинированный подход к "целевому" утилитарному образованию. Я ничего против них не имею - свое дело они знают хорошо, но находятся под "наблюдением" врача. Именно по причине ограниченного образования.

From:

Ну, это всё не только ваше мнение, но и мнение всей медицинской профессии, как таковой.
Т.е. все, более менее, так говорят, но никто не может толком сказать, каким образом начинает "работать голова" после штудирования и запоминания тысяч страниц учебников "базовых медицинских наук" (да и не только "базовых"), и какую такую "определённую логику" всё это выстраивает.
Вы можете конкретно сказать, на каком "совершенно другом уровне" вы сейчас понимаете значение повышенного уровня лактата в крови? И уверены ли вы, что ваше понимание этого совпадает с таковым пониманием со стороны других врачей, причём всё это лишь благодаря тому, что вы все прошли через изучение цикла Кребса много лет назад? (Я, кстати, далеко не уверен, что большинство врачей вообще могут вспомнить, к чему цикл Кребса имеет отношение.)

Проблема в том, что у медицины то сих пор нет внятной и рациональной теории, и, соответственно, нет и понимания, что же именно входит в элементарные основы медицины. Цикл Кребса (равно как и миллионы других ненужных фактов, которым студентам забивают головы, и которые они вскоре забудут за ненадобностью и нерелевантностью) в элементарные основы медицины явно не входит, ибо ни в одной нормальной профессии невозможно себе представить, чтобы даже самые компетентные её представители не могли бы без предворительной подготовки сдать экзамен по элементарным основам этой профессии.

From:

Ну, после обычного, несокращённого образования врачей - т.е. после получения ими диплома из мед.школы - они точно также находятся под "наблюдением" врача во время резидентуры, так что, быть может, здесь играет роль не столько сокращённое образование у PA и NP, сколько отсутствие у них резидентуры или её должного аналога? (Кроме того, нельзя не учитывать и факт селекции врачей против PA и NP - т.е., надо полагать, уровень интеллекта среди поступивших в мед.школу (и её закончивших) выше, чем среди PA и NP, так что уровень медицинских ошибок среди них скорее всего был бы ниже чем среди PA и NP вне зависимости от длительности образования). Т.е человек учился, учился в мед.школе 4 года, постигал множество медицинских наук и дисциплин, а потом, когда он приходит "на производство", то оказывается, что то, что он раньше учил (цикл Кребса и т.д. и т.п.) - практически неважно, в частности, по сравнению с "практическим опытом", который он в время резидентуры и будет приобретать.

From:

Слушайте, я потому и сказал, что это мое личное мнение. Мнение на то и мнение, что оно субъективно.
Если вы считаете, что можно быть нормальным врачом без знания определенных предметов - добивайтесь их отмены из программы образования. Вы считаете биохимию бессмысленной тратой времени наряду с "миллионом других ненужных фактов" - ради Бога, убеждайте коллег и пациентов и меняйте программы обучения и экзаменов.
Мне тут совершенно бессмысленным кажется спор, честно говоря.

From:

Уровень интеллекта у PA и NP вполне нормальный. У меня полно друзей-знакомых PA - они только из-за денег не пошли в мед школу - намного дороже. Так что ваш аргумент я не принимаю.
По поводу вашего мнения о "лишних знаниях" я высказался выше. Сколько людей столько и мнений.

From:

Да, поэтому я и сказал, что в данном случае мы имеем деле не с вашим личным, субъективным мнением (на которое вы, безусловно, имеете полное право), а с официальной центральной доктриной современной медицины (с которой ваше личное мнение просто совпадает), причём эта доктрина имеет чрезвычайно важное значение и последствия в отношении таких вещей, как (само)регулирование, лицензирование, финансирование медицинской профессии. А раз так, то это "мнение" нуждается в более веской и более рациональной аргументации, нежели общие и туманные фразы о том, что, дескать, после изучения биохимии голова начинает по другому работать.
Если вы считаете нормальным тот факт, что даже самые компетентные представители медицинской профессии не смогут без предворительной подготовки сдать экзамен по её элементарным основам, то тут уж действительно, наверно, спорить больше не о чем.

From:

Эге-ге, я с вами не соглашался на тот счет, что "компетентные представители" профессии не смогут без "предварительной подготовки" сдать экзамен по ее элементарным основам! И фактом бы это не торопился называть! И даже если это было бы так - это абсолютно ничего не доказывает. Мне кажется важным, что в процессе образования врач в какой-то момент знал базовые предметы на очень подробном уровне, а то что он впоследствие забыл какие-то подробности это уже неважно. Важно, что человек понимает логику базовых предметов.

Как вы себе представляете доказательство того, что без должного (по моей версии) образования можно не менее качественно лечить? Можно в принципе сравнить результаты и качество медицинской помощи, оказываемой PA и лицензироваными врачами, но это будет очень примерный подход. Во-первых, PA не во всех специальностях пока представлены, во-вторых, за их действиями следит врач, готовый ответить на все их вопросы в случае затруднения. Какие-то исследования на этот счет уже, кстати, кажется проводились.

Можно сравнить качество лечения в средние века и в современное время.

Можно провести эксперимент - выдавать две лицензии - одну по теперешним требованиям и вторую - для сторонников вашей теории, с минимальными требованиями. И посмотреть что получится. Мне было бы любопытно увидеть результат такого исследования, но боюсь в развитых странах это не получится. Можно также открыть новый вид мединститута - что-то типа быстрой подготовки кадров - весь курс ужать в пару лет и удалить "миллион бессмысленных фактов" и через лет десять начать пожинать плоды. Трудно сказать, сладкими или горькими окажутся эти плоды.

From:

Эге-ге, я с вами не соглашался на тот счет, что "компетентные представители" профессии не смогут без "предварительной подготовки" сдать экзамен по ее элементарным основам! И фактом бы это не торопился называть!

Ну, вы сами упомянули цикл Кребса как пример такой элементарной основы: вы можете найти хотя бы одного профессора (клинической) медицины (не говоря уже о "простых" врачах), который знал бы цикл Кребса на хотя бы приблизительно таком же уровне, на котором его преподают студентам во время прохождения курса биохимии?

И даже если это было бы так - это абсолютно ничего не доказывает. Мне кажется важным, что в процессе образования врач в какой-то момент знал базовые предметы на очень подробном уровне, а то что он впоследствие забыл какие-то подробности это уже неважно. Важно, что человек понимает логику базовых предметов.

Даже если принять на веру существование некой "логики базовых предметов" (вы, кстати, так и не пояснили, что это за логика такая, и чем она отличается от, например, "логики клинических предметов"), то и тогда далеко неочевидно, что единственный способ постичь эту логику лежит через прохождение через все базовые предметы на очень подробном уровне. Довольно трудно представить, что нельзя было бы обучить врачей этой "логике" более эффективным путём. Более того, если целью прохождения базовых предметов действительно является не знание всех этих базовых предметов как таковых, а лишь развитие пресловутой "логики", то, быть может, и экзамены должны тестировать степень постижения студентами и врачами этой "логики", а не самих базовых предметов?

Кстати, о том, что "логика" у практикующих врачей развита весьма по разному (а, значит, и о том, что своей конечной цели все эти курсы не достигают), свидетельствует хотя бы тот факт, что в одной и той же ситуации (например, диагностической или прогностической), на сегодняшний день имеет место значительная вариабельность в оценке и интерпретации ситуации (и вытекающей из неё стратегии) среди врачей (даже тех, которые считаются компетентными), хотя Step-3 и пытается худо-бедно тестировать эти вещи (и таким образом способствовать некой стандартизации мышления).

Как вы себе представляете доказательство того, что без должного (по моей версии) образования можно не менее качественно лечить?

Как я уже сказал: можно просто взять компетентных/опытных/уважаемых врачей, протестировать их на знание базовых предметов (без подготовки, естественно), и те их компененты, которые хотя бы некоторые из этих врачей "завалят" (а их, я думаю, будет немало), можно считать неявляющимися необходимыми для компетентной практики медицины.

Я, кстати, призываю не столько к минимизации требований, сколько к осознанию, переосмыслению и чёткой артикуляции того, что же всё таки является необходимым багажом знаний и навыков, являющегося общим для всех медицинских специальностей, и вот всё это небходимо жёстко тестировать и требовать от тех, кто хочет получить диплом/лицензию (а также, возможно, и тех, кто хочет продолжать ими обладать). Естественно, если какие-то специальности требуют более глубокого понимания той или иной области, то это должно входить в требования для получения лицензии в данной специальности (но не для тех, кто проходит общие экзамены, типа USMLE).

From:

Вот прихожу я в магазин купить кильку в томате и там их три разновидности А, Б и В. Я покупаю самую дешевую и через короткое время погибаю в страшных муках от ботулизма. А в другом магазе - два вида А и Б. И оба прошли проверку на ботулизм. Я, конечно, парень рисковый и до денег жадный, но уж лучше пойду во второй магазин.

Не думаю, что в реальной жизни публика будет посещать магазин, постоянно выставляющий на продажу смертельно ядовитый товар. Как только от ботулизма умрет первый покупатель (ну, второй), публика начнет присматриваться к этикеткам и сертификатам, а магазин начнет активно рекламировать себя как место, где не бывает ядовитых товаров. Собственно, так происходит и в государственной системе, потому что механизм "гром не грянет - мужик не перекрестится" является универсальным свойством человеческой природы. Чтобы защищаться от какой-то опасности, человек должен с этой опасностью столкнуться.

Поэтому реальный выбор будет не просто между кильками трех сортов, а между кильками с разными сертификатами качества.

Проблема же с американской медициной (точнее, одна из многих проблем) состоит в том, что действующий механизм гарантии качества выставлен на завышенную планку. То есть покупателям предлагается не выбор из кильки в томате, португальских сардин и каспийской осетрины, равно безопасных в смысле ботулизма и т.д., а только одна осетрина. По цене, соответственно, осетрины. Не удивительно, что кто-то, согласный на кильку, в итоге оказывается без ничего. Так же не удивительно, что поставщики осетрины - вкусной, свежайшей, нежнейшей осетрины! - обычно оказываются в первых рядах кампании по запрету кильки и сардин...

Собственно, вы сами говорите:

Работы докторской здесь просто непочатый край - врачей не хватает невероятно. Но это не повод снижать планку.

Но ведь если в экономике чего-то "не хватает", то это значит, что не срабатывает закон спроса и предложения. Говорить, что врачам в Америке искусственно занижают зарплату, и поэтому никто не хочет быть врачом - как-то, положа руку на сердце, не получается. Остается сделать вывод, что потенциальных врачей отсекают от предложения другим путем, не ценовым.

Но в любом случае я считаю нужным сказать, что эта проблема - далеко не единственная и, очень вероятно, даже не главная в американской системе здравоохранения. Скажем, механизм налогового стимулирования коллективных страховок по месту работы, скорее всего, играет огромную роль в завышении общенациональных издержек на здравоохранение.

From:

Вы удивительно неутомимый человек! :)

Как работают мозги у людей - вещь весьма эфемерная. "Доказательств", "определений" того как работает голова у клинициста я вам дать не могу и не собираюсь даже пытаться это сделать. Боже ж мой, я высказал свое мнение. Оно основано на моем личном опыте, моей жизни, моих размышлениях и наблюдениях за окружающей меня живой и неживой природой.

Медицина вообще не наука, а ремесло. Никаких математических "доказательств" в ней искать бессмыслено. Главная цель - благополучие пациента. И если ваш способ образования и лицензирования врачей будет к ней приводить более эффективно, то вы заслужите оливковую ветвь и, возможно, памятник. А если наоборот - то мы все вместе будем грустить о нанесенном человечеству ущербе.

Не пытайтесь меня убедить. Я совершенно спокойно отнесусь к тому, что, ваши реформистские идеи воплотятся в жизнь и врачей заменят люди с уровнем образования PA. Ради Бога! Только вот я сам предпочту лечиться (и вам рекомендую) у тех, кто получил полный объем знаний. На всякий случай - это мое частное, субъективное, недоказуемое мнение, рандомизированными исследованиями не подтвержденное.

From:

Я понимаю и разделяю вашу точку зрения. Но в американском обществе трюк с ботулизмом, мне кажется, не пройдет. От государства ожидается, что еда в магазинах безопасна, лекарства на самом деле содержат ту дозу, о которой заявлено на упаковке, а врачи хоть минимально вменяемые.

В то же время, мне кажется, главная причины нехватки врачей не в экзаменах, а в количестве мест в резидентурах. Очень много людей сдавших экзамены, но на низкий "проходной" балл не в состоянии годами найти резидентуру - мало мест. Количество мест в резидентурах регулируется государством и зарплата резидентам, кстати, выплачивается из кармана налогоплательщиков. Все в этом деле довольно запутанно.

Альтернативой является растущее количество PA и NP, которых я немного у себя в журнале упоминаю и здесь, в беседе с brzhezinski.

Зарплаты врачебные высокие, да. Но если пересчитать на количество лет, потраченное на то, чтобы добраться до этой запрлаты, долги в банке и плату за страховку от судебных исков - не такие уж и астрономические оказываются зарплаты. Все равно никто не жалуется. Да и потом во врачи, мне кажется, все же идут не за деньгами.

Если сильно снизить планку требований для практики врачей, к тому же, мне кажется, надо будет очень сильно лимитировать суммы исков против врачей. Потому что исков, мне кажется, станет больше. Каждую кильку с ботулизмом засудят по полной программе, а остальным килькам придется платить астрономические суммы за собственную страховку.

Да, я совершенно согласен, что проблема которую мы обсуждаем далеко не самая главная. Основные деньги тратятся не на зарплату врачам - это просто мелочь по сравнению со всем остальным.

Какое-то еще обсуждение по теме образовалось и у меня в журнале.
Спасибо вам за обсуждение - мне это все очень интересно слышать.

From:

От государства ожидается, что еда в магазинах безопасна, лекарства на самом деле содержат ту дозу, о которой заявлено на упаковке, а врачи хоть минимально вменяемые.

Уж эта-то проблема, если честно, не стоит и выеденного яйца. Она решается простейшим образом - требованием обязательного извещения клиента о наличии или отсутствии государственной сертификации. Как известно, в Америке, как и вообще где угодно, помимо государственной гарантии качества, существует множество рыночных, прежде всего brand recognition. Мерседес по качеству лучше Шевроле вовсе не потому что это велено государством. И если нынешние конторы по сертификации врачей так здоровски умеют отделять настоящих врачей от коновалов, то в чем же проблема? Значит, сертифицированные врачи смогут успешно вытеснить несертифицированных с рынка. Или не смогут - если планка сертификации чрезмерно завышена.

Заметьте, нет никакого другого способа определить завышенность или незавышенность этой планки... И сами вы говорите - "если сильно снизить планку требований". Окей, а если не так сильно? Насколько сильно было бы еще туда-сюда, а насколько - каюк? Пока же мы имеем результат такой - я, пользуясь очень хорошей страховкой Всемирного банка, могу рассчитывать, если со мной, не приведи господь, что случится, на первоклассное лечение, а вот некий бедный иммигрант из Сальвадора, не подпадающий под критерии медикейда - не получает ничего. Повышение планки будет выгодно мне, потому что меня будут лечить еще более хорошие врачи, а понижение - ему, потому что появятся хоть какие-то, которые ему по карману. Прежде всего это касается, кстати, даже не столько врачей, сколько дантистов.

надо будет очень сильно лимитировать суммы исков против врачей

Я где-то уже писал об этом. Это, как мне кажется, порочный круг. Сообщество американских врачей коллективными усилиями, в том числе протекционизмом, добилось того, что врачи стали общественным мнением восприниматься как по определению богатенькие. А присяжные склонны вкатывать богатеньким огромные штрафы и т.д. Типа, попили нашей кровушки, теперь пущай попляшут. Все это транслируется в рост страховых премий, а они - в рост расценок врачей. Выход отсюда, думаю, должен быть в переходе на контракт - то есть чтобы пациент заранее выражал согласие на какую-то максимальную сумму компенсации (а она уже может быть интегрирована в страховки). В противном случае придется, видимо, идти по тому пути, по которому пошла авиация еще со времен Варшавской конвенции, законодательно ограничив размеры компенсаций при авариях.

From:

Brand recognition - после базовой сертификации. И Шеви и Мерседес преодолели минимальную планку, опеределяющую "годный" для потребления товар. После этого минимума уже можно соревноваться - кто лучше - в рамках рыночных отношений.

Подвергать граждан риску быть убитым/искалеченным плохим автомобилем, плохим врачом, плохим лекарством чтобы потом его рынок наказал и вынес из пула доступных автомобилей, врачей, лекарств с точки зрения американского общества все же, мне кажется, неэтично. Это не плохая одежда, которую можно выкинуть и больше не покупать. И подвергать риску людей, разрешая саму возможность ботулизма в кильке с томатом, с последующим иссяканием покупателей в "плохом" магазине тоже неэтично. Плохой врач и плохой магазин в конечном итоге разорятся, конечно, но по пути к элиминации угробят какое-то количество людей.

Большой разницы в цене между услугами врачей все же, по-моему, нет. Сальвадорский иммигрант в университетской клинике штата Юта получит очень схожий счет за лечение насморка - оказывает ли услуги троекратный профессор всего на свете или только что выпустившийся простой семейный врач. Вознаграждение за врачебные услуги стандартизировано и основано на усилии, приложенном врачом, а не его "крутости" и регалиях.
Разницу можно увидеть в настоящих частных клиниках, где платить надо наличными, но таких очень мало. Разница между вами и сальвадорским иммигрантом только в наличии или отсутствии страховки.

From:

Ну так я же и не говорю, что решение - в отмене обязательной сертификации. Это может быть следующим этапом, о котором можно будет поговорить в свое время. Решением же сегодняшних проблем будет оптимизация этой сертификации, и я полагаю, что такую оптимизацию не может осуществлять организация, по опредлению заинтересованная в поддержании планки на завышенном уровне. Это классика экономической теории регулирования - регулирование надо как можно дальше развести от самих регулируемых. Медицина здесь не исключение.

Сравнение с автомобилем - несколько хромает, потому что отношения с врачом всегда, или почти всегда, добровольно-контрактные, а автомобиль опасен не только для своего водителя, но и для окружающих.

Насчет кильки с ботулизмом - вы, мне кажется, не вполне уловили мой пойнт. Об опасности кильки с ботулизмом человечество узнало после того, как кто-то отравился и помер. То есть первая смерть - в некотором роде неизбежна. Неизбежна и вторая, третья - чтобы появилась awareness и т.д. Обычно государство реагирует на такие вещи еще позже, чем рядовые люди, государство всегда реактивно, а не проактивно.

Далее возникает задача предупреждения. Контроль, проверка качества - это мероприятие, как говорится, costly. В общем случае люди несут эти издержки сами, следя за брендами, за репутацией, рекомендациями и т.д. Если контроль монополизирован государством, то люди, конечно, свои индивидуальные издержки по контролю сокращают, но все равно оплачивают их, только косвенно, через налоги и т.д. При этом монопольный контролер, по определению, будет как минимум не лучше конкурентных контролеров, а скорее всего, хуже. Когда говорят о демонополизации контроля, то обычно упускают из вида, что увеличение издержек на индивидуальном уровне будет более чем компенсировано сокращением издержек на центральном уровне. Собственно, мы видим это на примере медикаментов - согласитесь, что национальная монополизация контроля за лекарствами умножает кумулятивные издержки человечества (одно и то же лекарство должно быть проверено в США, ЕС, России, Бразилии и черт знает где еще).

О цене лечения - я же сказал, что ярче всего это проявляется, похоже, в лечении зубов, где различия в расценках, думается, все-таки велики. А сальвадорец просто-напросто не будет делать регулярных checkups, не побежит к врачу с первой болячкой и дождется полноценных осложнений. Потом он попадет с emergency в госпиталь к дорогущим хирургам и прочим рентгенологам, которые его вылечат, а денег с него снять не смогут по его бедности, поэтому за его дорогущее лечение заплатят другие, в расценки которым будут зашиты цены неплатежеспособных пациентов. То есть его проблема - отсутствие относительно дешевого "участкового терапевта", могущего прописать какие-то базовые вещи, не обязательно подкованного по высшим меркам науки. В конце концов, путь этот участковый будет врачом, чьи знания остались на уровне начала 80-х годов - все равно это будет лучше, чем никакой. И если такой врач будет доступен, то возможна будет и дешевая страховка, покрывающая визит к нему.

From:

Надо сказать, неутомимость моя вот-вот угаснет, однако попробую всё-таки ещё раз воззвать к разуму :)

Да, вы абсолютно правы: медицина не наука, а именно ремесло, и это имеет, кстати, исключительно важное значение. Ибо только если бы медицина была наукой имели бы вы моральное право на избегание прямого и чёткого ответа на вопрос, каким именно образом работает у вас голова, т.к. наука (например, математика или физика), в отличие от ремесла, подразумевает свободное творчество, нескованное рамками и неподвластное точному описанию и определению. Но, как только вы признаёте, что медицина - это ремесло, то "правила игры" совершенно меняются, и то, как именно вы практикуете вашу профессию/ремесло - т.е., теория данной профессии/ремесла - должно быть максимально (насколько возможно) кодифицировано и чётко определено, включая и "логику" (если таковая вообще должна входит в число профессиональных качеств, требуемых для данной профессии/ремесла). И во всех нормальных профессиях так всё и обстоит и происходит (например, лётчики, военные, моряки, фермеры, строители, и даже мед.сёстры, кстати). В итоге, истинно профессиональные лётчики и военные всегда действуют в соответствии с высшими стандартами своей профессии, причём вне зависимости от того, понимают ли он на глубоком уровне, например, законы физики (и прочих "базовых наук", имеющих отношение к этим профессиям), благодаря которым то или иное действие является оптимальным в каждом конкретном случае.

В медицине же, всё обстоит наоборот. Само понятие "теория медицины" в медицине отсутствует (либо под ней подразумевается сборная солянка из всех медицинских или околомедицинских наук, навроде биохимии).
Понятие "хорошая медицинская практика" (good medical practice) также отсутствует и, соответственно, таковая практика некодифицирована и неопределена.
Вместо этого, врачи не только не испытывают никаких отрицательных эмоций по поводу того, что никто так и не может понять, каким же образом у них "работают мозги", но, напротив, этим гордятся (что, по ходу дела, является ещё и одним из обоснований для больших зарплат). (Кстати, некоторые, всё же, пытаются понять, как же "работает голова" у врачей - см., например, 2 недавно вышедшие книги под названием "How doctors think". В книге Групмана, например, одной из главных причин того, что некая болезнь не была вовремя диагносцирована, является то, что врач просто вовремя "не подумал" об этой болезни!) А раз так, то нечего и удивляться, что в медицине нет и чёткого понятия о профессионализме, т.к. каждый врач волен думать (и поступать) как ему заблагорассудится. К этом над ещё добавить, конечно, и мантру о том, что "каждый пациент уникален". В итоге, ни одного врача, получается, нельзя обвинить в неопрофессионализме (если речь не идёт о совершенно уж вопиющих случаях, вроде ампутации здоровой ноги вместо больной, и т.п.), т.к. любое действие в отношении пациента можно всегда объяснить необъяснимым полётом мысли творческого врача, особенно если пациент уникален.

Таким образом, ещё раз повторяю, мои реформистские идеи состоят не в том, чтобы просто усечь программу обучения врачей (отбросив, например, базовые науки), а в необходимости гораздо более глобальной трансформации медицины как таковой (и, соотвественно, мед.образования), чтобы она стала, наконец, истинной профессией/ремеслом, без особых претензий на уникальность и исключительность, но с чёткой и рациональной теорией (основанной, в идеале, на медицинских науках).

From:

vasja-iz-aa.livejournal.com

Политизация в не меньшей, как мне кажется, степени проистекает из того, что среди противников реформы очень много тех, кто тоже рассматривает ее как первый шаг на пути превращения во что то лично для них неприемлимое.

From:

Дружище, мой дорогой, я избегаю прямого ответа на ваш вопрос о работе моей несчастной головы, потому что не знаю как моя голова работает. Как только я узнаю как работает моя или ваша (что для меня еще более загадочно) голова я открою карман пошире для беспрепятственного поступления в оный всего злата Нобелевской премии. Возможно, вы правы, и морального права не делится с вами секретами работы моей глупой головы у меня нет. Что ж, в таком случае я в совершеннейшем тупике и в полном душевном расстройстве.

Про книжку слышал, конечно. Говорят, хорошая.

Каждый пациент вполне себе уникален, а как же.

Профессионализм, мне всегда казалось, это про то, что нельзя выпивать на работе и приставать к симпатичным пациенткам с неприличностями.

Нелюбое действие врача можно объяснить полетом мысли. Если вы не подумаете о тромбоэмболии легочной артерии у дяденьки два дня назад прооперированого по поводу перелома бедра, не получавшего профилактику венозного тромбоза, а теперь задыхающегося и жалующегося на боль в груди, то, боюсь, жюри присяжных любой полет вашей фантазии не впечатлит.

Я аплодирую вашим идеям и искренне желаю вам успеха.

From:

Ну что ж, как говорится, I have tried, and I have failed. Still, I, once again, find it hard to resist responding (briefly):
1) Я знаю, что вы не знаете, как ваша голова работает. Идея была в том, что представители ремесла должны практиковать своё ремесло согласно (эксплицитным) стандартам ремесла, а не согласно таинственным и необъяснимым процессам в их голове. (But I already said that).
2) There's nothing really illuminating in that book; all it does is perpetuate the same old fallacies in thinking about doctors' thinking. And in any case, the relevant book should have been not about "how doctors think" but about "how doctors SHOULD think" (a la Kant's "mental legislation").
3) If every patient is truly unique, it means, logically, that every fatal outcome can be explained by the uniqueness of the patient (see point 5).
4) Это вы с этикой и деонтологией спутали.
5) Так что же, получается, жюри не поверит, что пациент был уникален (и скончался исключительно поэтому)?!
6) Вам также всяческих успехов и удач!

From:

katyag1909.livejournal.com

я думаю очень мало, кто завалит, так как биохимия в американских университетах вбивается в голову намертво. Вы ведь не забудите структуру ДНК, которую вбивают в голову с молодости, то же и с биохимией в американских медах, ИМХО.

From:

Было бы интересно проверить это эмпирически и заставить врачей пересдать биохимию, раз тут сложился такой диапозон мнений.

From:

ygam.livejournal.com

ни в одной нормальной профессии невозможно себе представить, чтобы даже самые компетентные её представители не могли бы без предворительной подготовки сдать экзамен по элементарным основам этой профессии.

Я программист. Позавчера я был на интервью, где мне задали вопрос, что такое ассоциативный кэш. Я дал неправильный ответ (а точнее, дал ответ на вопрос, что такое ассоциативная память, которую я спутал с ассоциативным кэшем), но сказал, что уверен в ответе процентов на 70. На вопрос, что такое 4-way associative cache, я ответил: не знаю. По телефону меня недавно спрашивали, как реализовать поиск в ширину; я дал корректный, но субоптимальный алгоритм. Я все это изучал 15 лет назад, после чего благополучно забыл все, что мне впоследствие не требовалось.

From:

Я ничего не понимаю в программировании, но, видимо, это свидетельствует о том, что все эти вещи не являются элементарными основами программирования, нет?

From:

ygam.livejournal.com

Они входят в undergraduate программу по computer science.

From: